無料小冊子お申込みフォーム

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

下記の入力フォームに必須事項をご入力の上、
「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
※WEBでのご予約は受け付けておりません。

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

入力内容をご確認ください。

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

お問い合わせいただきまして誠にありがとうございます。

氏   名必須
電話番号必須
例)000-000-0000
(確認のためご連絡差し上げる場合がございます。)
郵便番号必須
半角英数 例)000-0000
ご住所必須
メールアドレス必須
確認のためもう一度ご入力ください。
どの小冊子がご希望ですか?(複数選択可)必須
インプラント(解説書2冊と感想ファイルのセット)入れ歯予防治療保険外修復物(歯のかぶせ物)の感想ファイル
この小冊子の事を、何でお知りになりましたか?任意
ホームページ上で通院中の方、または誰かから聞いたクリニックの前を通りかかってその他
この小冊子は誰のためにですか?任意
自分のために家族のために親戚のために友人のためにその他
大人の歯になってから、歯を失った場所はありますか?任意
ない入れ歯を使っているブリッジを入れたその他
上記質問で入れ歯・ブリッジが入っている方にお聞きします。 ご自分の歯で噛んでいた時と比べ、不満に思う事はありますか?(複数回答可)任意
当たって痛く、ほとんど使用していない手入れが面倒力が入らず、しっかり噛む事が出来ない見た目が悪く、人目が気になるその他
今までに「定期検診」というものを受けたことがありますか?任意
ないある
上記で「ある」とお答えした方にお聞きします。どの位の頻度で通院しましたか?任意
1ヶ月に1度2ヶ月に1度3ヶ月に1度3ヶ月~半年に1度半年~1年に1度1年以上
上記で「ない」とお答えした方にお聞きします。行かなかった理由は何ですか?任意
1ヶ月に1度定期検診を聞いたことがない定期検診という言葉は聞いた事があるが、勧められたことはない定期検診を受けるように勧められたが、行けなかった(行かなかった)その他

個人情報保護方針

当医療法人社団博和会さっぽろプロケア歯科クリニック(以下さっぽろプロケア歯科という)は、個人情報の保護に関する法律等の法令を遵守し、個人情報を保護するとともに、できる限り、個人の意思を尊重しつつ、 個人情報を取り扱うことが社会的責務と考え、次の取組みを推進してまいります。

 

■法令等の遵守
さっぽろプロケア歯科は、個人情報保護法その他関係する法令等を遵守いたします。

■個人情報の利用
さっぽろプロケア歯科が患者様の個人情報を利用するにあたっては、利用目的の範囲内でのみ利用することとし、その目的の範囲を超えた利用はいたしません。

■第三者提供の制限
さっぽろプロケア歯科は法令による場合等を除き、患者様の個人情報を患者様のご承諾なく第三者に提供・開示いたしません。

■個人情報の開示・訂正等
さっぽろプロケア歯科がお預かりする患者様の個人情報に関して、患者様が個人情報の確認・訂正等をご希望される場合には、合理的かつ必要な範囲内において速やかに対応させていただきます。

上記保護法をお読みになり、同意の上送信ボタンをクリックしてください。

お問い合わせはお気軽に

専任のカウンセラーがご相談をお受けいたします。歯の痛みや歯茎の腫れ、訪問診療のことなら当院にお任せください。

9:00~12:30 / 14:00~18:30
水・日祝休診 ※土曜は16:00まで

専任のカウンセラーがご相談をお受けいたします。
歯の痛みや歯茎の腫れ、訪問診療のことなら当院にお任せください。

9:00~12:30 / 14:00~18:30 水・日祝休診 ※土曜は16:00まで